tháng 3 2018 ~ K.TẠO HÌNH -THẨM MỸ

Ths.Bs. Đinh Công Phúc

Ung thư da (không kể ung thư tê bào sắc tố, ung thư biểu mô liên kết) thông thường gồm hai loại [2]: Ung thư biểu mô tế bào đáy (UTTBĐ) (basal cell carcinoma: BCC) và ung thư tế bào gai hay còn gọi là tế bào vảy (Squamous cell carcinoma: SCC). Ung thư da hay gặp ở vùng gần xích đạo, nơi có nhều ánh nắng mặt trời và bức xạ cực tím lớn nhất. Tỉ lệ hay gặp ở người da trắng là 200/100.000 dân, người da màu thì ít gặp hơn với tỉ lệ là10/100.000 dân. Người da vàng thì tỉ lệ mắc ở mức trung bình.

Ung thư tế bào đáy là loại ung thư xuất phát từ lớp tế bào đáy của thượng bì và phần ngoài của nang lông, hầu như không di căn, chỉ xâm lấn tại chỗ [2 ,8,10]. Khoảng 75% xảy ra ở những vùng da hở (tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng) như: vùng mũi, thái dương, trán vùng quanh mắt, má, quanh môi. Hình thái tổn thương chủ yếu khu trú ở da gây loét da, giai đoạn muộn loét xâm lấn sâu vào tổ chức dưới da.

Tổn thương do UTTBĐ ở vùng mặt đã ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bảo vệ, ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng đến nhu cầu thẩm mỹ và quan hệ xã hội của bệnh nhân, tác động nặng nề đến tâm lý bản thân người bệnh cũng như người thân của họ. Điều trị các tổn thương này có nhiều cách như: dùng thuốc tại chỗ, dùng laser, đốt điện, đốt plasma, nhìn chung đều có tỉ lệ tái phát cao và không mang lại thẩm mỹ. Phương pháp phẫu thuật tạo hình bằng vạt da tại chỗ cho các khuyết hổng phần mềm sau cắt bỏ UTTBĐ đã góp phần quan trọng vào việc phục hồi chức năng sinh lý, cấu trúc giải phẫu, nhu cầu thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.

Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình để tái tạo các khuyết hổng phần mềm do chấn thương đã thực hiện vào đầu thế kỷ XX. Đến đầu những năm 60 mới có sự phát triển nhanh chóng với nhiều phương pháp phẫu thuật dùng vạt da tại chỗ sau các khuyết hổng phần mềm vùng mặt đã ra đời và được áp dụng ngày càng tốt hơn, đặc biệt đã áp dụng để tạo hình sau cắt bỏ tổ chức ung thư da.

Ở Việt Nam điều trị các tổn thương phần mềm do UTTBĐ đã được sử dụng nhiều ở các chuyên khoa khác nhau như chuyên khoa phẫu thuật tạo hình, ung thư và răng hàm mặt. Tuy nhiên để hiểu biết thêm về đặc điểm ung thư da, tiểu cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng của các tổn khuyết phần mềm vùng mặt và các chất liệu tạo hình để che phủ các khuyết hổng này thì trong chuyên ngành da liễu vẫn chưa được áp dụng. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả các hình thái tổn khuyết phần mềm sau phẫu thuật cắt bỏ UTTBĐ, tại Bệnh viện Phong-Da liễu TW Quy Hoà, năm 2006 đến 2007.

2. Đánh giá kết quả điều trị UTTBĐ vùng mặt bằng các vạt da tại chỗ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Phương pháp nghiên cứu

2.1.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang

2.1.2. Quy trình kỹ thuật

2.2.2.1. Thiết kế vạt da

Tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất và hình thái của tổ chức ung thư mà chúng tôi thiết kế vạt sao cho phù hợp. Các vạt được thiết kế là vạt xê dịch, vạt chữ u, vạt V-Y, vạt xoay, vạt Imre.

2.2.2.2. Tiền mê và gây tê tại chỗ.

Bệnh nhân nằm ngửa, tiền mê toàn thân bằng seduxen. Sau khoảng 10 phút tiếp tục gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% + adrenalin. Gây tê xung quanh vị trí tổn thương, gây tê nơi cần lấy da để làm chất liệu tạo hình.

2.2.2.3. Quy trình phẫu thuật

2.2.2.3.1. Phẫu thuật tại nơi tổ chức ung thư

Cắt quanh bờ tổn thương, cách bờ khoảng 0,5-1cm. Cầm máu kỹ bằng dao điện. Vì chúng tôi chưa triển khai được phương pháp Mohs nên chúng tôi cố gắng phẫu thuật sạch tổ chức ung thư, cắt tổ chức ung thư thành một khối, không xâm phạm vào vị trí ung thư tránh rơi vãi tế bào ung thư ra tổ chức lành.

Hình 1. Cắt quanh khối ung thư hình elipe

2.2.2.3.2. Phẫu thuật nơi vạt

Rạch quanh vạt da đã thiết kế sẵn, bóc tách nhất vạt da rộng khỏi nơi cho vạt.

Cầm máu bằng dao điện. Xoay vạt da đã bóc tách tới vị trí tổn khuyết.

Tuỳ vào vị trí tổn khuyết mà có kỹ thuật tạo hình bằng các vạt da tại chỗ như: vạt xoay, vạt V->Y, vạt chữ H, chữ U, vạt Imre

Khâu phủ lên vị tổn thương. Trước khi khâu phủ nên ướm thử vạt da đã đủ chưa.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

*Nhóm tuổi*	*Số bệnh nhân*	*Tỉ lệ %*
40->50	2	7,7%
50->60	6	17,1%
60->70	4	11,4%
70->80	19	52,4%
>80	4	11,4%
Tổng cộng	35	100%

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [3], Bệnh viện K Hà Nội (2000), đã đánh giá 105 trường hợp bị ung thư da vùng đầu mặt cổ được phẫu thuật theo phương pháp tạo hình quay vạt da có chân nuôi và phương pháp vá da rời thì gặp độ tuổi từ 20->29 là 2 trường hợp, và còn hầu hết là bệnh nhân trên 70 tuổi.

Như vậy, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bị ung thư tế bào đáy có độ tuổi thấp nhất lớn hơn các tác giả khác. Điều này cũng phù hợp với khu bệnh nhân tại khu vực Miền trung-Tây nguyên là hầu hết bệnh nhân nghèo ít quan tâm đến sức khoẻ đến khám và điều trị muộn hơn. Độ tuổi trên 70 tuổi thì nghiên cứu của chứng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác.

3.1.2. Nghề nghiệp

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp

*Nghề ngiệp*	*Số lượng*	*Tỉ lệ %*
Làm việc ngoài trời	34	97,1 %
Làm việc trong nhà	1	2,9 %
Tổng cộng	35	100 %

Theo nhóm tác giả Randle HW (1993) [9] thì hầu hết những bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy điều làm việc ngoài trời.

Như vậy, chúng tôi gặp hầu hết là bệnh nhân bị ung thư da có liên đến nghề nghiệp của họ mà đặc biệt là ánh nắng mặt trời. Phải chăng, do dân số Việt Nam ta người là nông nghiệp chiếm 80% so với các nghề khác. Người nông dân thường làm việc ngoài trời tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nhiều hơn so với các nghề nghiệp khác.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT

3.2.1. Vị trí tổn thương

Bảng 3.4. Phân bố theo vị trí tổn thương

*Vị trí tổn thương*	*Số tổn thương*	*Tỉ lệ %*
Vùng thái dương	7	13,7 %
Vùng má	18	35,3 %
Vùng mũi	8	15,7 %
Vùng môi trên	5	9,8 %
Vùng trán	8	15,7 %
Vùng mi mắt dưới	4	7,8 %
Vùng tai	1	2,0 %
Tổng cộng	51	100 %

Theo nhóm tác giả Nicole WJ Smeets, Gertruud AM Krekel[10], đã nghiên cứu phẫu thuật Mohs cho ung thư da ở vùng mặt thì gặp tỉ lệ bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy vùng má cũng chỉ chiếm tỉ lệ thấp (8%), vùng mũi chiếm tỉ lệ cao (30%) và vùng thái dương cũng chiếm tỉ lệ cao (32%)

Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi thì ung thư tế bào đáy thường gặp ở vùng má. Tuy nhiên, các tác giả nước ngoài thì gặp nhiều ở vùng mũi hơn vùng má, đặc biệt là trên người da trắng.

3.2.2. Kích thước tổn thương

Bảng 3.3. Phân bố theo kích thước tổn thương

*Kích thước tổn thương*	*Số lượng*	*Tỉ lệ %*
Dưới 1,5 cm²	4	11,4 %
Từ 1,5->3,5 cm²	16	45,7 %
Trên 3,5 cm²	15	42,9 %
Tổng cộng	35	100 %

Những tổn thương có diện tích dưới 1,5 cm² thì khả năng tạo hình bằng các vạt da tại chỗ để che lấp khuyết hổng là rất dễ thực hiện hơn so với khối u có kích thước lớn hơn. Những khối u có diện tích tổn thương từ 1,5->3,5 cm² nếu ở vùng má, vùng trán hay vùng thái dương thì phẫu thuật tạo hình bằng xoay vạt da cũng dễ thực hiện, tuy nhiên nếu ở vùng môi trên, vùng mũi hay vùng mi mắt, khả năng tạo hình cũng hết sức phức tạo, phải tính toán rất kỹ sao cho đủ chất liệu tạo hình sau khi phẫu thuật cắt bỏ. Hơn nữa, khả năng phẫu thuật tạo hình này còn phụ thuộc vào độ chun giãn của da, da có chùn nhiều không, bệnh nhân trẻ hay lớn tuổi. Thường thì bệnh nhân lớn tuổi da sẽ chùn nhiều rất dễ để phẫu thuật tạo hình bằng vạt da tại chỗ

3.2.3. Mức độ xâm lấn

Bảng 3.4. Phân bố theo mức độ xâm lấn tại chỗ

*Mức độ xâm lấn*	*Số lượng*	*Tỉ lệ %*
Da đơn thuần	25	71 %
Xâm lấn vào tổ chức dưới da	10	29 %
Tổng cộng	35	100 %

Theo nhóm tác giả Inselvini E, Betti R (1993) [9], những bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy có xâm lấn vào tổ chức xung quanh chiếm tỉ lệ cao tới 35%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ xâm lấn chiếm tỉ lệ thấp hơn nhóm tác giả Inselvini, có thể chúng tôi nghiên cứu với số lượng bệnh nhân ít hơn nên khả năng cũng ít chính xác hơn. Những tổn thương mà có xâm lấn xuống tổ chức dưới da như cơ vòng miệng, cơ vòng mắt hay các tổ chức khác thì khả năng tái phát cũng sẽ cao hơn và quá trình phẫu thuật tạo hình cũng đòi hỏi kỹ năng phức tạp hơn.

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

3.3.1.Phương pháp phẫu thuật tạo hình

Bảng 3.5. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình

*Phương pháp phẫu thuật*	*Số lượng*	*Tỉ lệ %*
Bóc tách hai mép tổn thương	9	25,7 %
Vạt xoay	16	45,7 %
Vạt V-Y	3	8,6 %
Vạt trán	1	2,9 %
Vạt chư U	1	2,9 %
Vạt Imre	5	14,3 %
Tổng cộng	35	100 %

Chúng tôi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ tổ chức ung thư tế bào đáy chủ yếu sử dụng phương pháp tạo hình bằng vạt da xoay tại chỗ. Vạt xoay tại chỗ là vạt tương đối dễ thiết kế và tạo hình để che phủ chỗ khuyết da. Đối với những trường hợp phẫu thuật tạo hình vùng mặt thì việc xoay vạt luôn phải được chú ý, làm sao tạo vạt da có đủ sức căng, kéo theo chiều ngang. Vạt da tại chỗ là một chất liệu tạo hình đã được biết từ lâu trong phẫu thuật tạo hình. Có rất nhiều loại vạt da khác nhau với các thay đổi về vị trí, hình dáng, kích thước cũng như kỹ thuật lấy vạt, đã được mô tả bỡi các nhà phẫu thuật tạo hình nổi tiếng trong nước và trên thế giới.

3.3.2. Độ sống của vạt

Bảng 3.6. Phân bố theo độ sống của vạt

*Độ sống của vạt*	*Số lượng*	*Tỉ lệ %*
Sống hoàn toàn	33	94,3 %
Hoại tử < 1/3 vạt	2	5,7 %
Hoại tử > 1/3 vạt	0	0 %
Tổng cộng	35	100 %

Chỉ có 2 trường hợp ngay sau phẫu thuật thì có hoại tử nhẹ vùng đầu của vạt da, có thể là do chúng tôi khâu da bị căng. Tuy nhiên, sau đó thì khả năng tự tái tạo của da, cũng như khả năng giãn da thứ phát. Thường thì vạt da sau khi bóc tách xong bao giờ chúng tôi phải ướm thử trước khi đón kín vết mổ. Đánh giá lại độ căng của da, nếu vạt da thử căng vừa phải thì chúng tôi đóng kín vết mổ, nếu thử quá căng thì phải tiếp tục bóc tách thêm sao cho độ căng vừa đủ thì mới tiếp tục đóng kín vết mổ.

3.3.3. Khả năng tái phát sau 1 năm phẫu thuật

Bảng 3.7. Phân bố theo khả năng tái phát sau 1 năm

	Tái phát sau 1 năm	Chưa phát hiện tái phát
Vùng thái dương		7
Vùng má		18
Vùng mũi	1	7
Vùng môi trên	2	3
Vùng trán		8
Vùng mi mắt dưới	1	3
Vùng tai		1
Tổng cộng	4	47

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tái phát cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật ung thư da nên khả năng tái phát sau khi đã điều trị vẫn còn cao. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy là tái phát sau phẫu thuật ung thư tế bào đáy chủ yếu là vùng môi trên, vùng mũi và vùng mi mắt dưới. Có khả năng ở những vùng này, tổ chức cơ nằm sát dưới da, lại ít mô đệm bên dưới nên khả năng các tế bào ung thư xâm nhập vào các cơ này là rất lớn, khi phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư không thể triệt để được.

KẾT LUẬN

1. Về đặc điểm chung

Hầu hết những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có tuổi trên 50, họ chủ yếu làm việc ngoài trời.

2. Về đặc điểm lâm sàng trước khi phẫu thuật

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có vị trí tổn thương ở vùng má (35,3%), kích thước tổn thương trên 1,5 cm² (88,6%), mức độ xâm lấn tại chỗ (29%).

3. Về kết quả phẫu thuật

Tất cả những bệnh nhân ung thư tế bào đáy được phẫu thuật tạo hình bằng các vạt da tại chỗ đều có kết quả tốt hơn so với trước khi phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật tạo hình bằng vạt da xoay tại chỗ (45,7%), vạt da sống hoàn toàn sau phẫu thuật (94,3%) , khả năng tái phát sau 1 năm phẫu thuật (8,3%).

Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư tế bào đáy ở vùng mặt sau đó tạo hình bằng các vạt da tại chỗ là một phẫu thuật mang lại kết quả rất khả quan trên bệnh nhân ung thư da đặc biệt là ung thư tế bào đáy. Sau mỗ, tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ các triệu chứng lâm sàng so với trước mổ, trả lại chức năng sinh lí của da, có hiệu quả về thẩm mỹ cao.

Phẫu thuật dùng các vạt da tại chỗ vùng mặt sau khi cắt bỏ tổ chức ung thư là một phẫu thuật được lựa chọn cao hơn các kỹ thuật khác như vá da hay để tự liền sẹo. Đây là một kỹ thuật lựa chọn vì nó hiệu quả hơn và thẩm mỹ hơn.